【鳥取・県立中央病院】ECMO酸素接続ミスで約20分供給されず　70代男性が意識不明　「重大事故」病院の安全管理はなぜ機能しなかったのか

鳥取県立中央病院で、生命維持に直結する人工心肺装置ECMO（エクモ）の酸素供給が約20分にわたり途絶える医療事故が起き、70代男性が現在も意識不明の状態となっている。

病院は2026年9月1日、医療事故を公表した。

男性は心筋梗塞の治療を受けていた際にECMOを使用していたが、患者を別室へ移動させた後、酸素を供給するチューブが病院側の酸素供給設備へ戻されないまま移動用ボンベが閉じられたとされる。

その結果、ECMO本体にも移動用ボンベにも酸素が供給されない状態が続き、医師が異常に気付くまで20分弱を要した。

男性は低酸素性脳症を発症し、重い後遺症が残った。現在も意識不明で、回復は厳しい状態と報じられている。

病院側は今回の事案を重大な医療事故と位置付け、外部有識者を含む事故調査委員会を設置し、原因究明と再発防止策を検討する方針だ。

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何が起きた？　ECMOの酸素チューブを戻さないままボンベを閉鎖

ECMOは、患者の血液を体外へ取り出し、人工肺で酸素を加えたうえで体内へ戻す装置だ。

心肺機能が著しく低下した患者に使用される生命維持装置の一つで、酸素供給が止まれば重大な影響につながる。

今回の事故では、男性を別の部屋へ移動させるため、ECMOへ酸素を送るチューブを院内の酸素供給設備から一時的に外し、移動用ボンベへ接続した。

問題は移動後だった。

担当の臨床工学技士が、チューブを病室側の酸素供給設備へ戻す作業を行わないまま、移動用ボンベを閉じたとされる。

そのため、ECMOに酸素が送られない状態となった。

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約20分間、酸素供給なし　なぜすぐ気付けなかった？

ここが今回の事故で最も重要な点だ。

接続ミスそのものは、一人の作業上の誤りとして説明できる。

しかし医療安全では本来、一つのミスがそのまま患者の重大被害につながらないよう、複数の確認手順や監視体制を設けることが求められる。

今回、接続ミスに気付くまで20分弱かかった。

鳥取県立中央病院の千酌浩樹院長も会見で、人はミスを起こすことがある一方、「それを回復するシステムがあったか」という点について運用上の問題があったとの認識を示した。

つまり病院自身も、

「誰かが間違えた」

だけではなく、

「その間違いを途中で止める仕組みが機能していたのか」

という問題を認識している。

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男性は低酸素性脳症　病院側も因果関係を認める

酸素供給が止まった後、男性は低酸素性脳症を発症した。

低酸素性脳症は、脳へ十分な酸素が届かない状態が続くことによって脳機能に障害が生じるものだ。

病院の医療安全管理委員会は、ECMOの操作ミスと低酸素性脳症について一定の因果関係があると判断している。

男性は現在も意識不明で、重い後遺症が残っているとされる。

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鳥取県立中央病院は「三次救急」を担う中核病院

事故が起きた鳥取県立中央病院は、単なる一般病院ではない。

病院は鳥取県東部の三次救急医療機関として、生命に関わる重篤な患者を24時間体制で受け入れている。

公式サイトでも、救急患者を24時間365日受け入れていると案内している。

だからこそ今回の事故は重い。

重症患者を救命するために高度な医療機器を使用する病院で、その機器への酸素供給という基本的な部分で事故が起きた。

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病院には「医療安全対策室」も設置されていた

鳥取県立中央病院は公式サイトで、患者や家族が安心して医療を受けられるよう「医療安全対策室」を設置していると説明している。

安全管理の柱には、

医療安全対策
感染防止対策
医薬品管理
医療機器管理
放射線管理
集中治療管理

などを掲げている。

今回問題となったECMOは、まさに医療機器管理や集中治療に直結する設備だ。

事故調査では、

既存の安全管理ルールはどうなっていたのか。
移動後の再接続を誰が確認する仕組みだったのか。
ダブルチェックは存在したのか。
ECMOの警報や患者モニターはどのように作動していたのか。
約20分間、異常を検知できなかった理由は何か。

まで明らかにする必要がある。

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「臨床工学技士1人のミス」で終わらせていいのか

今回、接続作業を担当したのは臨床工学技士だったとされる。

しかし、報道週刊誌として見るべきなのは、個人の責任だけではない。

高度医療では、医師、看護師、臨床工学技士など複数職種が連携して患者を管理する。

一つの機器、一つの接続、一つの操作を、一人だけの記憶や注意力に依存していたのであれば、それ自体が安全管理上の課題になる。

医療安全では、

「人はミスをする」

ことを前提に、

「ミスしても事故にならない仕組み」

を設計することが重要だ。

今回の事故で問われるのは、まさにそこだ。

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なぜ「20分」だったのか　事故調査で最も知りたい点

病院は今後、外部有識者を含む事故調査委員会で原因を調べるとしている。

週刊TAKAPIが特に注目したいのは、なぜ約20分間、酸素供給停止を発見できなかったのかという点だ。

例えば、

ECMOに酸素供給停止を知らせる警報はあったのか。

警報があったなら、なぜ対応できなかったのか。

患者の血中酸素濃度はどの段階で変化したのか。

誰がモニターを監視していたのか。

移動時のチェックリストは存在したのか。

酸素チューブの接続確認を複数人で行う運用だったのか。

こうした事実が分からなければ、本当の再発防止策は見えてこない。

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病院の謝罪だけで終わらせてはいけない

病院側が事故を認め、患者や家族へ謝罪し、第三者による調査に進むこと自体は必要な対応だ。

しかし、医療事故の再発防止で重要なのは、

謝罪したかどうか

ではなく、

事故が起きた仕組みを変えたかどうか

だ。

例えば、

移動前後のチェックリスト。

接続部の視認性。

複数職種による確認。

警報設定。

患者モニター監視。

機器担当者の配置。

緊急時の対応手順。

ここまで具体的に変わらなければ、「再発防止」という言葉だけが残ることになる。

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週刊TAKAPIの視点｜問うべきは「ミス」より「ミスを止められなかった仕組み」

今回の事故で、一人の臨床工学技士による接続忘れが直接の発端だったとされている。

だが、それだけで話を終わらせれば、本質を見失う。

生命維持装置を扱う現場では、

一人が忘れても、

別のスタッフが確認する。

モニターが異常を示す。

警報が鳴る。

チェックリストがある。

そうした複数の防御があることが、本来の医療安全だ。

そのどこまでが存在し、

どこで機能しなかったのか。

事故調査委員会には、個人の責任だけでなく、組織としての安全設計まで検証することが求められる。

男性は現在も意識不明だ。

事故は「接続ミス」という数文字で片付くものではない。

約20分という時間の中で、いくつの安全装置や確認機会が失われたのか。

鳥取県立中央病院が今後どこまで詳細を公表し、具体的な再発防止につなげるのか。

週刊TAKAPIでは、事故調査委員会の結果、患者の状態、病院が示す再発防止策について引き続き確認する。

週刊TAKAPI 編集部／成田

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