命を知らせるアラームは鳴っていた　岐阜大学病院で入院患者死亡、確認体制に不備

週刊TAKAPI編集部／社会部

岐阜大学医学部附属病院は2025年6月23日、入院中の患者が心肺停止状態で見つかり、その後死亡した医療事故について、容体急変を知らせるアラームへの対応が適切ではなかったと発表した。事故が起きたのは2024年7月で、公表まで約11か月が経過していた。

病院によると、患者は意識障害があり、誤嚥を防ぐための手術を受けて入院していた。院内調査の結果、患者が心肺停止に至る前、容体の急変を知らせるアラームが鳴っていたことが確認されたという。

アラームは複数の看護師が持つ携帯端末に通知される仕組みだった。しかし、一部の端末はログオフ状態、別の端末は充電中で、すぐに確認できる状態ではなかったとされる。また、アラームに気づいた看護師も「容体に影響するものではない」と判断し、直ちに患者のもとへ向かわなかったという。

医療現場では、アラームが頻繁に鳴ることで緊急性の判断が難しくなることがある。とはいえ、患者の異変を知らせる仕組みがあっても、端末管理や確認手順が崩れていれば安全装置は機能しない。今回の事故では、通知システムそのもの以上に、それを確実に受け取り、確認し、行動に移す体制が問われている。

病院側は、携帯端末の運用方法やアラーム確認体制を見直し、再発防止策を講じるとしている。

埼玉県立小児医療センター抗がん剤注射事故　調剤時混入「否定できず」1人死亡・2人重体

【独自続報】東洋医療専門学校、学生の不適切行為を確認　駐車場での迷惑行為めぐり謝罪文を公表