京大病院で脳腫瘍手術の医療事故　正常な脳組織を誤って摘出、50代女性は自発呼吸できず重篤

京都大学医学部附属病院で、脳腫瘍の摘出手術を受けた50代女性について、本来の腫瘍ではなく正常な組織を誤って摘出する医療事故が起きていたことが分かった。

女性は術後、自発呼吸ができず人工呼吸器による管理が続いているほか、手足も動かない重篤な状態だという。京都大学医学部附属病院は8月7日に会見を開き、患者と家族に謝罪した。

約3センチの良性腫瘍を摘出する手術だった

事故が起きたのは2026年7月末。

50代女性は、小脳と脳幹の間にあたる小脳橋角部に約3センチの腫瘍があり、髄膜腫が疑われていた。手術前にはめまいやふらつきなどの症状があったものの、通常の日常生活を送っていたという。

手術は40代の男性医師が執刀した。

京都大学医学部附属病院は、良性腫瘍や悪性脳腫瘍を対象とした脳腫瘍診療を行っており、脳神経外科では術中MRIやナビゲーション装置などを用いた治療も実施している。

2度「腫瘍ではない」と検査結果　それでも摘出続ける

今回の事故で重要な点となっているのが、手術中に行われた病理検査だ。

手術中に摘出した組織を調べたところ、2度にわたり「腫瘍ではない」とする結果が出ていた。

しかし執刀医は、腫瘍の端にあたる部分を採取したため検体に腫瘍組織が含まれていなかった、という趣旨の判断をし、摘出を続けたという。結果として、本来残すべき正常な組織を誤って摘出したとされている。

なぜ2度の病理検査結果が手術中止や術野の再確認につながらなかったのかは、今後の原因究明で大きな焦点となる。

腫瘍は残ったまま　小脳や脳幹に大きな損傷

手術後、女性の意識や呼吸が十分に回復しなかったため、MRI検査が行われた。

その結果、本来摘出する予定だった腫瘍は残存している一方、右側の小脳扁桃や、呼吸など生命維持に関係する中枢が集まる脳幹の一部が大きく損傷していることが確認されたと報じられている。

女性は現在も自発呼吸が確認できず、人工呼吸器による管理が続いている。手足も動かない状態だという。

手術前には通常の生活を送っていた患者が、手術後に生命維持に関わる重い状態となったことから、病院側も極めて重大な事案として対応している。

京大病院長が謝罪　外部委員による調査へ

京都大学医学部附属病院の高折晃史病院長は7日の会見で、患者と家族に対して謝罪した。高折院長が2023年4月から病院長を務めていることは大学側の公開情報でも確認できる。

病院側は患者の治療を最優先するとともに、事故原因を究明するため外部委員を含む独立した調査を行う方針。

今回の事故について、国や京都府・京都市、警察など関係機関にも報告したと伝えられている。

京都大学医学部附属病院には院内事故調査の指針や手術部の安全管理マニュアルが整備されている。今回、既存の安全確認体制がどのように機能したのかも検証対象になるとみられる。

「判断ミス」だけで終わらない原因究明が必要に

現時点で病院側が明らかにしている経緯を見ると、単に正常組織と腫瘍を取り違えたというだけではなく、術中の病理検査で2度にわたり腫瘍ではないとの結果が示された後も摘出が続けられた点が重要になる。

一方、なぜ執刀医がその判断に至ったのか、術中に他の医師やスタッフから再確認が行われたのか、画像やナビゲーションなどをどのように確認していたのかについては、現段階では十分に明らかになっていない。

医療事故の原因について個人の過失だけを先に断定するのではなく、手術チームの確認体制や情報共有、安全管理上の仕組みを含め、第三者による調査結果を待つ必要がある。

特記事項

病院側の会見内容および報道内容を基に再構成。患者のプライバシー保護のため、個人を特定する情報は掲載していない。事故原因や医師個人の法的責任については調査中であり、現段階で断定していない。

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