命を知らせるアラームは鳴っていた　岐阜大学病院で入院患者死亡、確認体制に不備

週刊TAKAPI編集部／社会部

岐阜大学医学部附属病院は2025年6月23日、入院中の患者が心肺停止状態で見つかり、その後死亡した医療事故について、容体急変を知らせるアラームへの対応が適切ではなかったと発表した。事故が起きたのは2024年7月で、公表まで約11か月が経過していた。

病院によると、患者は意識障害があり、誤嚥を防ぐための手術を受けて入院していた。院内調査の結果、患者が心肺停止に至る前、容体の急変を知らせるアラームが鳴っていたことが確認されたという。

アラームは複数の看護師が持つ携帯端末に通知される仕組みだった。しかし、一部の端末はログオフ状態、別の端末は充電中で、すぐに確認できる状態ではなかったとされる。また、アラームに気づいた看護師も「容体に影響するものではない」と判断し、直ちに患者のもとへ向かわなかったという。

医療現場では、アラームが頻繁に鳴ることで緊急性の判断が難しくなることがある。とはいえ、患者の異変を知らせる仕組みがあっても、端末管理や確認手順が崩れていれば安全装置は機能しない。今回の事故では、通知システムそのもの以上に、それを確実に受け取り、確認し、行動に移す体制が問われている。

病院側は、携帯端末の運用方法やアラーム確認体制を見直し、再発防止策を講じるとしている。

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編集部まとめ

今回の事故で重いのは、患者の急変を知らせるアラームが鳴っていたにもかかわらず、結果として命を守る行動につながらなかった点だ。

端末がログオフ状態や充電中だったこと、アラームに気づいた看護師が緊急性を低く判断したことは、個人の注意不足だけではなく、病院全体の運用管理の問題として検証される必要がある。

医療安全は「気づくはずだった」では守れない。鳴ったアラームを誰が受け、誰が確認し、誰が患者のもとへ向かうのか。そこまで決め切ることが、再発防止の核心になる。

本記事は、岐阜大学医学部附属病院の発表内容および各社報道をもとに構成しています。患者の氏名、年齢、詳しい病状などは個人情報保護の観点から公表範囲に基づいて記載しています。今後、病院側の追加説明や関係機関の調査により内容が更新される可能性があります。

Q1. 岐阜大学医学部附属病院で何が起きたのですか？
入院中の患者が心肺停止状態で見つかり、その後死亡しました。病院は、急変を知らせるアラームへの対応が適切ではなかったと発表しています。

Q2. 事故はいつ起きたのですか？
事故が起きたのは2024年7月です。病院は2025年6月23日に公表しており、事故から約11か月後の発表となりました。

Q3. アラームは鳴っていたのですか？
院内調査で、患者が心肺停止に至る前に容体急変を知らせるアラームが鳴っていたことが確認されています。

Q4. なぜ対応が遅れたのですか？
一部の携帯端末がログオフ状態や充電中だったほか、アラームに気づいた看護師も緊急性を低く判断し、直ちに患者のもとへ向かわなかったとされています。

Q5. 今回の事故で問われる点は何ですか？
アラーム通知システムそのものではなく、それを確実に受け取り、患者のもとへ向かう運用体制が機能していたのかが問われます。

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